양 육 사 실 확 인 서

* 증번호 :

* 가입자(세대주) 성명 :

* 양육사실 확인내역

추가발급 대상자성명		주민등록번호		가입자와의 관계
양육자성명		주민등록번호		추가발급대상자와의 관계
양육자주소
양육사실

본인은 가입자를 위와 같이 양육하고 있음을 확인합니다.

200 년   월   일

가입자(세대주) :            (인)

국민건강보험공단 이사장 귀하