[별지 제46호서식] <개정 95․12․30>                                              (앞  면)

어장시설물의 철거의무면제(연장)신청서 (제43조제2항 및 제3항관련)													처리기간
													시․군․구 3
신청인	①성 명						②주민등록번호
	③주 소
④어업의 종류						⑤시설어구 또는 양식방법
⑥면 허 번 호		제 호				⑦면 적		㏊			⑧품 종
⑨수면의 위치와 구역				시․도 시․군․구 읍․면․동 리․동 번지
철거의무를 면제(연장)받고자 하는 어장시설물
⑩시설물의 종류					⑪시설물의 규모(㎡)					⑫수 량(개)
⑬시설물의 철거 의무면제(연장) 을 받고자 하는 사유
수산업법 제58조제1항 및 어업면허및어장관리에관한규칙 제43조 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 어장시설물의 철거의무면제(연장)														수 수 료
														1,600원
를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
시장․군수․구청장 귀하

48277-21111민                                                                 190㎜×268㎜

91.3.27 승인                                                               (신문용지 54g/㎡)