[별지 제5호서식]                                                                (앞  면)

어항시설사업대행승인신청서							처리기간
							20일
신청인	①성 명			②주민등록번호
	③주 소			④전 화 번 호
대행자	⑤성 명			⑥주민등록번호
	⑦주 소			⑧전 화 번 호
⑨어 항 명 칭		( 종항)		⑩소 재 지
⑪당 초 공 사 내 용		허가년월일
		내 용
⑫대 행 사 유
⑬공 사 기 간
어항법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 어항시설사업 대행승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류							수 수 료
1. 대행사업의 위치도 및 설계도서							없 음
2. 대행사업의 총사업비 및 산출내역
3. 대행공사의 소요 경비 지급방법 자금관리 계획서
4. 시설물의 구조, 공법, 규모 및 형상

48277-24611민                                                                210㎜×297㎜

93.12.2 승인                                                        (인쇄용지(특급) 70g／㎡)