[별지 제4호서식]                                                                   (앞  면)

어 항 시 설 사 업 실 시 계 획 변 경 서								처리기간
								20일
신청인	①성 명				②주민등록번호
	③주 소				④전 화 번 호
⑤어 항 명 칭		( 종항)		⑥소재지
⑦당 초 공 사 내 용		허가년월일
		내 용
⑨변 경 공 사 내 용
어항법시행규칙 제4조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 어항시설 사업실시계획변경서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류								수 수 료
1. 공사변경 예정표								없 음
2. 변경부분에 대한 축척 5천분의 1이상의 위치도 및 허가구역을 표시한 실측지적평면도 3. 변경사업시행 실시설계도서, 공사설명서, 시방서 4. 수량계산서, 구조계산서 5. 공사비 산출내역서, 원가계산서
6. 자금계획서

48277-24411민                                                                210㎜×297㎜

93.12.2 승인                                                        (인쇄용지(특급) 70g／㎡)