[별지 제11호서식]                                                           (앞  면)

어항시설사용․점용허가(변경)신청서											처리기간
											20일
신청인	①성 명					②주민등록번호
	③주 소					④전 화 번 호
⑤어 항 명		(제 종어항)		⑥어항시설의 종류
⑦어 항 시 설		위 치					규 모
⑧사용(점용)목적
⑨사용(점용)기간
⑩선 박 명					총톤수
⑪선박의 장 폭 홀수		장			폭					홀수
⑫사용(점용)조건
⑬원상복구 방법
어항법시행규칙 제13조제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 어항시설을 사용․점용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 귀 하
구비서류 1. 사업계획서(사용계획 및 시설계획 포함) 1부. 2. 신청지 위치평면도(1/1,200) 1부.													수수료
													없 음
3. 변경의 경우에는 변경내용 및 사유를 기재한 서류 1부.

48277-25411보                                                                210㎜×297㎜

93.12.2 승인                                                         (인쇄용지(특급) 70g／㎡)