[별지 제13호서식]                                                               (앞  면)

어항시설사용신고서											처리기간
											20일
보고인	①성 명					②주민등록번호
	③주 소						④전 화 번 호
⑤어 항 명 칭			(종항)		소 재 지
⑥신 청 내 용
구 분		시 설 명		위 치 규 모		사 용 목 적			사 용 기 간			비 고
접 안
정 박
야 적
기 타
⑨선 박		선 명 : 총톤수 : 길이, 폭, 홀수 :
어항법시행규칙 제14조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 어항시설 사용을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 귀 하
구비서류 : 사용계획서 및 사용위치 평면도(1/1,200)
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제 호 어항시설 사용신고증 어항법시행규칙 제14조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 어항시설 사용 신고를 수리합니다. 년 월 일
(인)

48277-25711보                                                               210㎜×297㎜

93.12.2 승인                                                       (인쇄용지(특급) 70g／㎡)