	[별지 제21호서식]													(앞쪽)
	업무상상병에관한중대과실인정신청서															처리기간
																30 일
	신청인	①사업장명								②사업의종류
		③대표자성명								④근로자수
		⑤소 재 지		(전화 : )
	대 상 근로자	⑥성 명	⑦주민등 록번호			⑧근로 형태			⑨취업 장소		⑩종사 업무						⑪입사일
																	년 월 일
	상 병 상 황	⑫상병명		⑬상병발생일			⑭상 병 부 위					⑮상 병 상 태
				년 월 일
	근로자의 중대과실(구체적으로 기재하시기 바랍니다)
	근로기준법 제84조 및 동법시행규칙 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 업무상 상병에 관한 중대과실 인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동위원회 위원장 귀하
	구비서류 : 근로자의 중대한 과실을 입증하는 자료														수 수 료
															없 음
	32322-08311민 210㎜×297㎜ 97. 3.25. 승인 신문용지 54g/㎡(재활용품)

(뒷쪽)

	이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인						처 리 기 관
							노 동 위 원 회
		신청서			·					→	접 수 ( 사 무 국)
		↑
											↓
				통							확인․검토 (심사담당)
				보
											↓
											심의․의결 (심판위원회)