업무상 재해보고서 ○○○○년 ○○월 ○○일 사업장명(○○○○)
결재	담 당	부서장	임 원	사 장
고용형태		직 종		구분	사망 부상	생년월일	(만○○년○○월)
피해자 성 명		입사년월일
근속연수	○○년○○월	경험	○○년○○월
발 생 상 황
재 해 일 시		근 무	정상, 조퇴, 잔업
재 해 장 소		확 인 자
부상부위․피해		부상정도
어떤 작업에서		약 도
어떤 상황에서 (물적, 인적상황)
어떤 때에 (행 동)
어떻게 되어		직접관련 물 건
어떤 부상인가		사 고 의 유 형
분류	1. 물 적 원 인	2. 인 적 원 인
시결 설․ 기 계 의함	환경불량	작미 업 용 구 의숙	보호구의결함	안결 전 장 치 의함	정불 리 정 돈 의량	취결 급 물 건 의함	기타	공결 동 작 업 의함	보의 호 구 ․미 복착 장용	규위 칙반 ․의 규동 정작	불안전 동작	불위 안치 전자 한세	기타	제 3 자 가 해
작의 업부 방적 법정	부용 적구 정사 용	미확인	기타
a	b	c	d	e	f	g	h	a	b	c	1	2	3	4	e	f
원 인	해당 부호	구체적인 행동의 상태	대 책	실시상황
직접원인	물적원인
인적원인
간접기초	원인
비 고