[별지 제14호 서식]

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기 관 명 우편번호/ 주 소 / (전화 ) / 전 송 / 문서번호 : 19 . . . 수 신 : 산업자원부장관 발 신 : 시․도지사(인) 제 목 : 에너지관리대상자지정 및 취소 현황보고
	1. 지정사항
	① 지정 번호	② 지정 연월일	③ 상호	④사무소 소재지	⑥전화	⑧ 대표자	⑨ 사업 내용	⑩ 에너지 사용량
				⑤사업소 소재지	⑦전화
	2. 취소사항
	⑪ 취소연월일		⑫지정번호		⑬ 상 호		⑭ 취소사항

29295-05311 보                                     210mm×297mm

'95년. 7. 4 승인                                    (신문용지 54g/㎡)