[별지 제82호서식]

여객자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료
지급기간	공제금을 지급받는 의료업자 또는 의료기관				지급금액 (원)
	상 호 (법인명)	성 명 (대표자)	사업자(주민) 등 록 번 호	사 업 장 소 재 지

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))