여권 (분실)재발급 사유서

접수번호 : TJ -    -

여권번호 :                     발급일자 :

한글성명 :                     유효기간 :

영문성명 :                     종    류(일반, 거주, 관용, 외교관)

주민등록번호 :

주    소 :                                  (전화번호:          )

분실일자 :                     분실장소 :

분실사유(구체적으로 언제, 어디서, 어떻게 등) (5년간  O회 분실)

:

20OO년 O월 O일

신 청 인  O  O  O   □

상기와 같이 분실신고를 접수하였음을 확인함.

담 당 자   O  O  O   서명

외교통상부장관  귀하

여권 및 여행증명서 발급시 작성한 서류에 허위의 사실을 기재시는 여권법에 의거 처벌될수 있습니다.