[별지 제1호서식]

연구(시험)용 마약취급허가신청서

1. 마약취급자 면허등록번호

1. 면허      년    월   일

1. 면허의 종별

1. 연구(시험)의 목적 및 개요

1. 연구(시험)의 기간

1. 제조 또는 제제하고자 하는 마약 또는 한외마약의 품명 및 수량

1. 제조, 제제, 감정, 시험에 사용하고자 하는 마약의 품명 및 수량

위와 같이 마약(한외마약) 제조(제제․감정․시험)의 허가를 받고자 신청합니다.

년      월      일

신청자 업무소소재지

명    칭

성    명           (서명 또는 날인)

식품의약품안전청장 귀하