65-D-03 구내영업료환불신청

영업료반환신청서

1. 취소 및 정지 업종           종별               종목

2. 역명 및 장소                      승인번호

3. 취소년월일 또는 정지기간

4. 기납영업료

5. 반환영업료

6. 사유

위와 같이 신청하오니 반환하여 주시기 바랍니다.

20     년      월       일

신청인 주소

성명                  (인)