영주권 취득 확인서

본적
미국내 주소
한글이름
생년월일
영주권번호 및 취득일자
입국 년월일
영주국가
전화번호

위의 기재사항은 사실과 없음을 확인함.

상이

20   년      월      일

위 신청인 성명 :

위 신청인 서명 :