[별지 제113호 서식]

제 호 영주권 또는 무기한체류자격 취득사실확인서
병역 의무자	성 명	O O O			생년월일			OO. O. O.		호주성명		O O O
	주 소	OO시 OO구 OO동 O-O
	본 적	OO시 OO구 OO동 O-O
가족 사항 본인 포함	성 명		본인과의 관 계	여권번호		영주권번호			거주국명		직 업			비 고
	생년월일			재외국민 등록번호		영주권 취득일자
위 사항의 영주권번호 및 취득연월일은 본인등 가족이 소지한 영주권을 대조한 결과 사실과 다름이 없고, 전가족이 현재 거주하고 있으며, □ 영주권(전가족, 단독) 취득사실을 확인합니다. □ 무기한 체류작겨(전가족, 단독) 20OO 년 O 월 O 일
							영사확인 (인)

46249-18411민                                                   182㎜×257㎜

’94.12.15 승인                                                    신문용지 54g/㎡