(별지 제14호서식)

* (       )는 외국영화인 경우에만 해당됩니다.                                             (앞쪽)

영화상영등급부여신청서									처리기간
									7 일
신	①대표자 성명		②주민등록번호
청	③상호또는법인명		③전 화 번 호
인	⑤영업소 소재지
⑥영 화 원 제 목 (번 역 제 목)			⑦사 용 제 목
⑧원작(각색)자(국적)		( )	⑨제작자(국적)				( )
⑩영 화 의 종 별			⑪감 독(국적)				( )
⑫주 연 (국적)		( )	⑬조 연(국적)				( )
⑭규격․색채 및 수량			⑮심의신청벌수				벌
제 작 신 고 (수입추천연월일)			제 작 연 도				년도
우 수 영 화 신 청		□ 여 □ 부	연소자관람 여 부					사용 언어
반공 및 계도영화		□ 여 □ 부	상영예정 연 월 일	. . .
영화진흥법 제12조제1항 및 동법시행령 제12조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 영화상영등급부여를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 □) 한국공연예술진흥협의회 위원장 귀하
※ 구비서류 1. 수입면장사본 1부 2. 녹음대본 10부 3. 영화제작자의 동의서(복사제작의 경우에 한합니다) 1부. 4. 영화프린트 1벌					수 수 료
					한국공연예술진흥협의회 규정에 의함.

* 이 신청서는 무료로 드립니다.                                             210m×297mm

35351-14111민                        (신문용지 54g/㎡)                                     ‘97.10.2 승인