【재산제세사무처리규정 제195호 서식】											수수료 없음
발급번호	예금 등 자금출처 확인서										처리기간
											20일
신 청 자	성 명				주민등록번호 또는 외국인등록번호
	주소 또는 거소
제출처								이민일자
확인서의 사용목적		여권번호							전화번호
		해외이주허가번호 및 일자 No. ( . . .)
확인금액	원(미화 ＄) 【 년 월 일 확인서 발급금액 원 포함】
자 금 출 처 내 역
자 금 출 처			자 금 원 천				비 고
계
예금 ․ 적금
신 탁 계 정
기 타
외국환거래규정 제4-6조 제1항 제2호에 위 확인서 발급되는 날 현재 자금출처가 위와 같이 확인됨을 증명하여 주시기 바랍니다. . . . 신 청 인 : □ 세 무 서 장 귀하
위와 같이 확인함. . . . 세 무 서 장 □
․ 첨부서류 : 1. 예금․적금 및 신탁계정은 통장 사본을 첨부하고 동 예금․적금의 예입과 관련한 자금원천이 확인되는 서류 2. 대리인의 경우 위임장 ․ 비고란에는 자금의 원천을 간단하게 기재한다. ※ 유의사항 : 확인금액은 신청자가 당해 자금출처확인 신청前에「예금등 자금출처확인서」를 통해 이미 발급한 금액을 포함한 전체 누계금액임