[47-F-13 예비검사신청]

[별지 제5호서식]                                                            (앞쪽)

예 비 검 사 신 청 서 ※ □는 해당란에 ✔표시하며, 뒷쪽의 신청안내를 참고하시기 바랍니다.
신 청 인	① 성 명 (대표자명)					② 주민등록번호
	③ 주 소
	④ 상 호			(전화 : )
선 박 용 물 건 의 명 세
⑤ 품 명			⑥ 규 격	⑦ 형 식	⑧ 수량		⑨ 제 조 번 호			⑩비 고
⑪ 수검요청일자		년 월 일			⑫ 수검장소
⑬ 신 청 구 분		□ 제 조 □ 개 조 □ 수리․정비 □ 수 입
⑭ 비 고
선박안전법시행규칙 제20조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 선박용물건에 대한 예비검사를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
구비서류	1. 제조 또는 개조사양서 2. 선박용물건의 구조를 나타내는 도면

53337-20811민                                                    210mm × 297mm

'98. 2. 5 승인                                           (일반용지 60g/㎡(재활용품))