[별지 제5호서식]

(앞쪽)

			□ 오수정화시설
			□ 합병정화조					준공검사신청서
			□ 단독정화조
※ 뒷쪽의 신청안내를 읽고 작성하시기 바라며, □는 V표 합니다.
신청인		①성 명						②주민등록번호
		③주 소										(전화 : )
④설 치 장 소								⑤처리방법
⑥처리용량(㎥/일) 또는호칭(인용)								⑦시설설치완료일				년 월 일
시공자	⑧상호(명칭)							⑨등 록 번 호				제 호
	⑩사업장 소재지											(전화 : )
참여자	⑪상호(명칭)							⑫등 록 번 호				제 호
	⑬사업장 소재지			(전화 : )
	⑭확인자			(서명 또는 인)
오수․분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행규칙 제23조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
【구비서류】 : 없음 ※ 작성요령 정화조제조업자가 제조한 합병정화조를 설치한 경우에는 ⑪～⑬란에 시공참여자의 상호․ 등록번호 및 사업장 소재지를 기재하고, ⑭란에 참여자가 확인 날인 또는 서명함

(뒷쪽)

※ 신청안내

신청하는 곳	시청․군청 또는 구청	처리부서	건축과‧환경보호과 또는 청소과
수 수 료	없 음	처리기간	7일
유의사항	◦ 준공검사를 신청하여야 하는 대상 및 시기 - 오수정화시설․합병정화조 또는 단독정화조의 설치 또는 변경신고를 한 자로서 그 설치 또는 변경공사를 완료한 때 ◦ 준공검사를 받지 아니하고 오수정화시설․합병정화조 또는 단독정화조를 사용한 자는 100만원이하의 과태료를 물게 됩니다. ◦ 참여자는 당해 시설이 설치기준에 적합한지 여부를 확인하고 서명 날인하여야 합니다.

※ 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.

신 청 인						처 리 기 관
	신 청 서						→	접 수
								↓		(민원실)
								검 토
								↓
								현장조사		(준공검사조서 작성)
								↓
	통 지		←					결 재