□ 오수처리시설 □ 단독정화조						준 공 검 사 조 서
소유자 (신청인)	①성 명				②주민등록번호
	③주 소		(전화 : )
설 치 장 소	④소 재 지		(전화 : )
	⑤건물연면적		㎡		⑥건 물 용 도
⑦처리용량(㎥/일) 또는 호칭(인용)
시공자	⑧상 호(명칭)				⑨등 록 번 호			제 호
	⑩사업장 소재지			(전화 : )
검 사 내 용
⑪시설용량(처리용량 또는 처리대상인원) 적정여부
⑫오수배관 설치상태의 적정여부
⑬설치신고사항과 부합되는지 여부
⑭방수처리여부
⑮설치된 시설의 재질 및 처리공법							재질:
							처리방법:
등록된 오수처리시설제조업자 또는 단독정화조제조업자가 제조한 제품인지 여부							등록시·도:
							등록번호:
기타 설치기준에 부합되는지 여부
오수․분뇨 및 축산폐수의 처리에 관한 법률 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 위와 같이검사하였음을 확인합니다. OOOO년 O월 O일 검사자 직급 : O O O 성명 : O O O (서명 또는 인)
51318-16811비 210㎜ × 297㎜ 1999. 7. 8 승인 (신문용지 54g/㎡(재활용품)