[별지 제67호서식]

외국 비디오물․게임물의 등급분류 및 외국음반 수입․제작 추천자료
신청인	① 성명(대표자)		② 주민등록번호
	③ 주 소	(전화번호: )
	④ 상호(법인명)		⑤ 사업자등록번호
⑥ 제 작 자 (국 적)
⑦ 배 급 자 (국 적)
⑧ 원 제 명
⑨ 종 류
⑩ 수 량
⑪ 수 입 금 액

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))