[별지 제12호서식]

외국인근로자고용변동등신고서 □근로개시 □이탈 □사망 □출국 □근무처변경 □사업장정보(소재지, 대표자 등)변동 □기타(전염병 등)
주 된 사업장 (사업주)	1-① 고용보험사업장관리번호					1-② 사업자등록번호
	1-③ 사업장명					1-④ 대표자
외국인고용사업장	2-① 고용보험사업장관리번호					2-② 사업자등록번호
	2-③ 사업장명					2-④ 대표자
	2-⑤ 소재지	□□□-□□□				2-⑥ 연락처	전 화
							FAX
							E-mail	@
	2-⑦ 업종				2-⑧ 사업내용
	2-⑨ 상시근로자수	총 명			내국인근로자: 명				외국인근로자: 명
신고대상외국인인적사항및신고사항	연 번	⑴		⑵				⑶
	⑩ 성명(영어)
	⑪ 국 적
	⑫ 생년월일
	⑬ 여권번호
	⑭ 외국인등록번호
	⑮ 사유발생일
	신고내용
외국인근로자의고용등에관한법률 제17조제1항 및 동법시행규칙 제14조의 규정에 따라 위와 같이 외국인근로자고용변동등신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하

210mm×297mm(일반용지60g/m2(재활용품))

(뒤 쪽)

◀ 유  의  사  항 ▶

1. 외국인근로자가 사업장에서 근로를 개시하거나 이탈, 사망, 출국(일시출국 제외), 근무처변경(근로계약 해지, 고용허가기간 만료, 부상, 휴■폐업 등)사용자 또는 근무처의 명칭․근무장소가 변경된 때, 전염병환자가 되거나 마약중독 등 공중위생상 위해를 미칠 우려가 있을 경우 등이 발생할 때 신고하시기 바랍니다

2. 외국인근로자고용변동등신고서는 직접 또는 모사전송(fax) 등의 방법에 의하여 신고가 가능합니다.

3. 외국인근로자고용변동등신고를 하지 아니하거나 거짓으로 신고할 경우 외국인근로자의고용등에관한법률 제32조제1항제3호의 규정에 따라 100만원 이하의 과태료에 처하게 될 수 있습니다.

◀ 작  성  요  령 ▶

☞ 1-①～1-④는 외국인 고용허가서에 기재된 고용보험 주된사업장 정보와 동일하게 기재합니다.

☞ 2-①～2-⑨는 고용허가서와 동일하게 기재하여 주시기 바랍니다. 가사사용인은 사업장명과 대표자에 사용인의 이름을, 사업자등록번호에는 주민등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

☞ ⑩～⑬은 외국인근로자 고용허가서의 외국인근로자 고용허가 내용과 동일하게 기재합니다.

⑭ 법무부 출입국관리사무소에서 부여받은 외국인등록증 번호를 기재합니다.

⑮ 신고사유가 발생하거나 안 날짜를 기재합니다.

고용변동신고 사유를 구체적으로 기재합니다.(고용계약 해지의 경우 해지 사유를 구체적으로 기재)

※ 신고대상 외국인근로자가 4명 이상일 경우 해당 외국인근로자의 인정사항 및 신고사유를 별지의  연명부를 만들어 첨부할 수 있습니다.

※ 외국인근로자고용변동등신고사유가 발생한 경우에는 동 신고 외에 출입국관리법 제19조제1항 및 동법시행령 제24조의 규정에 따라 관할 출입국관리사무소 또는 출장소장에게 ‘고용외국인변동사유발생신고서’를 제출하여야 합니다.

☞ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	신청서 작성			(제 출)		접 수
						(고용안정센터)
						확 인․검 토
						(고용안정센터)
						전 산 입 력
						(고용안정센터)