[별지 제12호서식]

외국인근로자고용변동등신고서 □근로개시 □이탈 □사망 □출국 □근무처변경 □사업장정보(소재지, 대표자 등)변동 □기타(전염병 등)
주 된 사업장 (사업주)	1-① 고용보험사업장관리번호					1-② 사업자등록번호
	1-③ 사업장명					1-④ 대표자
외국인고용사업장	2-① 고용보험사업장관리번호					2-② 사업자등록번호
	2-③ 사업장명					2-④ 대표자
	2-⑤ 소재지	□□□-□□□				2-⑥ 연락처	전 화
							FAX
							E-mail	@
	2-⑦ 업종				2-⑧ 사업내용
	2-⑨ 상시근로자수	총 명			내국인근로자: 명				외국인근로자: 명
신고대상외국인인적사항및신고사항	연 번	⑴		⑵				⑶
	⑩ 성명(영어)
	⑪ 국 적
	⑫ 생년월일
	⑬ 여권번호
	⑭ 외국인등록번호
	⑮ 사유발생일
	신고내용
외국인근로자의고용등에관한법률 제17조제1항 및 동법시행규칙 제14조의 규정에 따라 위와 같이 외국인근로자고용변동등신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하

210mm×297mm(일반용지60g/m2(재활용품))