[별지 제6-1호 서식] (2002.7.2. 개정)

							반출입구분(Ex or Import)
외국환신고(확인)필증 (Declaration of Currency or Monetary Instruments)
성 명 Name Last First Middle Initial							생년월일 Date of Birth		. . .
							국 적 Nationality
주민등록번호 : Passport No. :				체재기간 From Expected Term of Stay To
신고내역 및 금액 (Description and Amount of Declaration)
신고사유 Reasons	통화종류 Code of Currency	형태 Form	통화별금액 Amount in each Currency		합계(미화상당) Sum (US$ equiv)	반출입 용도 Use		비 고(Note) (수표번호 등)
휴 대 (Carried)
송 금 (Remitted)
기 타 (From Other eligible sources)

신고일자 :	신고인 서명 (Signature)

확인자 성명:	(전화번호 :            ) 확인기관 :          직인

외국환매입장(Record of Foreign Exchange Sold)				Official Use Only
일자 Date	금액 Amount	매 입 기 관 Bank Money Changer or Post Officer	확 인 Responsible Official

재반출 확인(Confirmation of Re-Export)				Official Use Only
일자 Date	통화종류 Code of Currency	금액 Amount	확인기관 Confirmation Office		확인자 Signature

※ 이 서류는 원․외화 반출입 시 소지하여 세관에 제시하여야 합니다.(This sheet must be submitted to Customs officer when you carry with the Currency or Monetary Instruments.)