[별지 제4-9호 서식]

외화획득용원료공급이행신고서
① 신청인(상호, 주소, 성명) (서명 또는 인)				② 인수자(상호, 주소, 성명) (서명 또는 인)
③ 비고				④ 인수자 사후관리기관명
공급물품내역
⑤ 공급일자 (인수일자)	⑥ 내국신용장등 번호		⑦ HS부호 및 수입제한 구분			⑧ 품명 및 규격	⑨ 단위 및 수량	⑩ 금액
기초원료 소요내역
⑪ HS부호 및 수입제한구분		⑫ 품명 및 규격			⑬ 단위 및 수량		⑭ 금액	⑮ 비고
대외무역관리규정 제4-2-18조의 규정에 의하여 위와 같이 외화획득용 원료의 공급이행사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)					위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 외화획득용원료수입 사후관리기관의 장

2812-281-03411민	210㎜ × 297㎜

'98.1.12. 승인	일반용지 60g/㎡