요양소이용신청서 및 승인서
신 청 자 성 명	□			소 속					소 속 장 확 인 □
이용예정 신청월일	20 년 월 일 오전·오후 시 출발예정									일 박
	20 년 월 일 오전·오후 시 도착예정									일 귀 가
적 요
식 사	식당이용인원 (조식 : 명, 중식 : 명, 석식 : 명)
	자 취 (인 원: 명)
이 용 자 성 명	관 계	성 명	남 여		연 령		관 계	성 명			남 여	연 령
이용인원	남 명, 여 명, 계 명
주의사항	1. 승인서는 접수마감 후 1주일 이내에 드립니다. 2. 이 승인서는 반드시 관리인에게 제출하십시오.
신 청 금	지 급 액 금 원정 ─────────────						좌기 금액을 영수했습니다. 영 수 인 : □
상기와 같이 상위 없습니다.
접수 No.	상기 신청사항에 대해 승인합니다. 20 년 월 일 총 무 부 장 □