용역이행 실적증명서

신 청 인	업체명(상호)	(주) O O O O				대 표 자		O O O
	영 업 소 재 지	OO시OO구OO동OOOO번지				전화번호		OOO-OOO-OOOO
	사 업 자 번 호	OOO - OO - OOOOO
	증 명 서 용 도					제 출 처
	용역범위 및 기준 (물량, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명					구 분
	용 역 개 요
	계 약 번 호	계약일자	계약기간	규 모			이 행 실 적			비 고
							비율(%)		실적(원)
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 20OO년 O월 O일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (전화번호 : )
	발급부서 :				담 당 자 :

※ (주)

① 민간거래 실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부하여야 함

②  용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(물량, 금액 등)등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함

③ 이행실적란은 기재 후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함