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[별지 제1호 서식]	(앞쪽)

우리사주조합 설립 신고서					처리기간
					즉 시
조 합	①명 칭		②조합원수(명)
	③설 립 일		④계약체결일
	⑤주사무소 소 재 지	(전화 : )
조합 대표자	⑥성 명	(한자)	⑦주민등록번호
	⑧주 소		⑨부서 / 직책
사업주	⑩상 호		⑪업 종
	⑫대 표 자		⑬납입자본금(원)
	⑭근로자수		⑮설 립 일
	사 업 자 등록번호		상장/등록 여부	□ 상장, □ 등록 □ 비상장․비등록
	주사무소 소 재 지	(전화 : )
근로자복지기본법시행령 제11조제4항 및 동법시행규칙 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
※ 기재요령 1. ③항은 조합창립총회일을 기재합니다 2. ④항은 우리사주관리 위탁계약 체결일을 기재합니다 3. ⑤항의 전화번호는 우리사주조합 관련업무 담당자의 전화번호를 기재합니다 4. ⑰항은 해당란(□)에 √표시합니다.
<구비서류> 1. 조합의 규약사본 1부 2. 조합 창립총회의사록 사본 1부 3. 사업주의 사업자 등록증 사본 1부 4. 우리사주관리위탁계약서 사본 1부

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이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                  (뒷쪽)

신 청 인			경 유 기 관	처 리 기 관
			없 음	지 방 노 동 관 서
	신청서 작성		(제 출)		접 수
					(관리과, 민원실)
					확 인․검 토
					(근로감독과)
					결 재
					(청․소장)
			(통 보)		대 장 정 리
					(근로감독과)

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