[별지 제84호서식]

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│                                                              │   처 리  기 간   ┃

│                                                              ├─────────┨

│                                                              │     즉    시     ┃

│                                                              │                  ┃

│                         우 선 병 력 동 원 소 집 원 서        └─────────┨

│                                                                                  ┃

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│성      명│                      │주민등록│                                    ┃

│          │                      │번    호│                                    ┃

├─────┼───────────┴────┴──────────────────┨

│주      소│                                                                      ┃

│          │                              (전화번호 :                           ) ┃

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│    │역종│                │군별│                  │계  급│                  ┃

│병역│    │                │    │                  │      │                  ┃

│    ├──┼────────┼──┼─────────┼───┼─────────┨

│사항│군번│                │전역│                  │예비군│                  ┃

│    │    │                │연도│                  │소  속│                  ┃

├──┴──┴────────┴──┴─────────┴───┴─────────┨

│                                                                                  ┃

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│                                                                                  ┃

│      병역법시행규칙 제72조의 규정에 의하여 위와 같이 우선병력동원소집원서를      ┃

│                                                                                  ┃

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│    제출합니다.                                                                   ┃

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│                                                                                  ┃

│                                   년        월       일                          ┃

│                                                                                  ┃

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│                                                                                  ┃

│                         신  청  인                  (서명 또는 인)               ┃

│                                                                                  ┃

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│                                               귀하                           ┃

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46249-00911민                                                       210mm × 297mm

1995.6.22승인                                                     신문용지 54mg/㎡