[별지 제10호서식]

원격지의료보험증발급신청서
의료보험증번호
피보험자 (세대주)		성 명			주민등록번호		자격취득일		주 소
원격지증 교부대상자		연번	성 명			주민등록번호		관 계	진 료 지 역		신 청 사 유
											(타지역 부양, 취학, 양육,기타 )
의료보험법시행규칙 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 원격지의료보험증 발급을 신청합니다. . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험조합대표이사 귀하
구비서류	1. 의료보험증(분실의 경우 제외) 2. 원격지의료보험증 발급신청사유에 해당하는 원격지의료보험증 교부 대상자의 주민등록등본(직장조합의 피부양자에 한한다) 또는 재학증명서등 관계서류 1부.
31312-42011 민 210mm×297mm 94. 8. 20 승인 (신문용지 54g/m2)