[별지 제24호서식] <개정 94.12.2>                                          (앞    면)

원상회복의무면제신청서						처리기간
						뒷면참조
①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화번호 : )
④허가연월일및 번 호	년 월 일 제 호
⑤하천명및위치
⑥목 적			⑦공 사 량
⑧공 정 률
⑨실 효(폐 지) 연 월 일	년 월 일
⑩실효(폐지)원인
⑪철거물의 종류 및 개 요
⑫신 청 사 유
하천법 제35조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.						수수료
						없 음

30300-01811민                                                       210mm×297mm

94.7.27 승인                                                       (신문용지  54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                 (뒷    면)

신 청 인						경 유 기 관								처 리 기 관
						구․시․군								지방국토관리청 구․시․군
	신청서작성						→	접 수								→	접 수
		↑
									↓									↓
								검 토									검 토
																		↓
								통 보				←					결 재

※ 처리기관 및 처리기간

구 분	접 수 기 관	처 리 기 관	처 리 기 간
직 할 하 천 (지방국토관리청 허가사항) 지방․준용하천 (직할하천중 시․도 허가사항 포함)	구․시․군 구․시․군	지방국토관리청 시․도	15일 10일