〔별지 제89호서식〕	(앞  쪽)

원자력관계면허증교부신청서							처리기간
							2일
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소	(전화 : )
	④근 무 처		⑤부서 및 직위
	⑥소 재 지	(전화 : )
⑦면 허 종 류
⑧노형및용량급
원자력법 제95조제1항 및 동법시행규칙 제102조의 규정에 의하여 면허증의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하
※ 첨부서류 사진(3월 이내에 촬영한 탈모상반신 증명사진, 2.5㎝×3㎝) 1매						수 수 료
						원자력법시행규칙 별표 제7호의 수수료에 의합니다.

210㎜×297㎜(인쇄용지(2급) 60g／㎡)