〔별지 제41호서식]

원자력관계면허증교부신청서									처리기간
									2일
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③본 적		④호 주 명
	⑤주 소	(전화 : )
	⑥근 무 처		⑦부서 및 직위
	⑧소 재 지	(전화 : )
⑨면 허 종 류
⑩노형및용량급
⑪실무교육이수일				⑫교육이수번호
원자력법 제95조제1항의 규정에 의하여 면허증의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하
※ 구비서류 1. 학력을 증명하는 서류 1부 (해당자에 한합니다) 2. 경력을 증명하는 서류 1부 (해당자에 한합니다)								수수료
								원자력법 시행규칙 별표 제8호의 수수료에 의함.
3. 사진(3개월이내에 촬영한 탈모상반신 반명함판) 1매

16162-01411민                                                 210㎜×297㎜

1997. 7.15.승인                                   일반용지 60g／㎡(재활용품)