[별지 제4호 서식]

세무서: 일 자: 년 월 납부분 원 천 세 불 부 합 명 세 서 담당자: 페이지:
페이지	사 업 자 등록번호	법 인 명 (상 호)	납 부 일 자	세목	납부대사						차 액 (A－B)	불부합 사 유	사유규명내용
					원천징수이행상황신고서(A)			납 부 서 원 부 (B)
					본 세	농특세	계	본 세	농특세	계
* 사유규명코드 ⇒ 01: 정상납부, 02: 무납부, 03: 과소납부, 04: 과다납부, 14: 기납부, 16: 소액부징수, 17: 가산세무납부, 88: 사후결의 제외 * 경 정 코 드 ⇒ 1: 과목경정, 2: 금액정정, 3: 취급청정정, 4: 납세자정정, 5: 소인불능, 0: 정상