[별지 제 35 호 서식]
원천징수분리과세세액감면신청서
신청인	① 법 인 명					② 사업자등록번호			사업자 등록 번호
	③ 대 표 자 성 명					⑤ 주민등록번호
	⑥ 본 점 소 재 지		(전화번호: )
감 면 세 액 의 계 산
구 분			단 기 채		장 기 채			계
⑥ 원천징수법인세액
⑦ 감 면 대 상 세 액
⑧ 차감세액 (⑥ - ⑦)
⑨ 최 저 한 세 (과세표준의 12%)
환 급 할 세 액 (⑥-⑧과⑨중 큰금액)
조세감면규제법 시행령 제 80 조 제 5 항 단서의 규정에 의하여 원천징수 분리과세된 세액을 감면받고자 신청합니다. 20OO년 O월 O일 신 청 인 : (서명 또는 □) 세무서장 귀하
구비서류 :		환급받고자 하는 이자소득에 대한 원천징수영수증 사본
22226-52911민 1994. 2. 21. 승인							210㎜ × 297㎜ (신문용지 54g/㎡)
				이 신청서는 무료로 배부합니다.