[별지 제36호서식(1)]

원천징수세액환급신청서	처리기간
15 일
징 수 의무자	① 상호(법인명)		② 사업자등록번호				-			-
③ 사업장소재지
환 급 신 청 내 역
④ 소득의 종 류	당초원천징수	⑦ 결 정 된 원천징수 세 액	⑧ 환급할세액 (⑥-⑦)	⑨ 조정환급한 세액	⑩ 환 급 신청액
⑤ 납부일자	⑥ 징수세액
국세환급금계좌신고	소득세법시행규칙 제93조제2항의 규정에 의하여 원천징수세액환급신청서를 제출합니다.
⑪ 예 입 처	은행 본․지점
⑫ 예금종류	예금
⑬ 계좌번호
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 환급신청내역은 소득종류별로 환급신청할 합계금액을 기재하고, 인별 명세는 별지 소득자별환급신청내역에 기재합니다. ※ 구비서류 : 1. 원천징수이행상황신고서 2. 근로소득지급조서 3. 소득자별 환급신청내역

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))