[별지 제78호서식]

원천징수특례적용을 위한 경정청구서
청구인	① 법 인 명		② 거주지 국가
	③ 대 표 자		④ 등록번호
	⑤ 업 종		⑥ 국내 연락처
	⑦ 소 재 지
대리인등	⑧ 법인명(성 명)		⑨ 전 화 번 호
	⑩ 소재지(주 소)
원천징수의무자	⑪ 법인명(상 호)		⑫ 사업자등록번호
	⑬ 관할 세무서		⑭ 전 화 번 호
	⑮ 소 재 지
청 구 내 용
｢법인세법｣ 제98조의5제2항에 따라 위와 같이 원천징수특례적용을 위한 경정청구서를 제출합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 위 대 리 인 (서명 또는 날인) 국 세 청 장 귀하
※ 구비서류 : 경정청구 사유에 해당됨을 입증할 수 있는 서류					수수료
					없 음

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))