[ 별지 제1호서식 ]                                                                (앞쪽)

위생․방사능 검사 신청서 기재요령 : ①③⑥란은 한글 및 영문으로 표시할 것					처리기간
					3일
신청인	①성명(대표자)		②주민등록번호
	③주 소
④어 종
⑤어 획 량
⑥어 획 선 명
⑦어 장 명
⑧어획기간 (시료 어획 연월일)		년 월 일 ～ 년 월 일 ( 년 월 일)
⑨교부받고자하는 증 명 서		□위생검사증명서 □방사능검사증명서 □위생․방사능검사증명서
원양냉동수산물의위생․방사능검사규칙 제2조의 규정에 의하여 위생․방사능검사를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국립수산물검사소(지소)장 귀하
첨부서류 1. 선장확인서(어선명, 어획기간, 시료어획일시, 어장위치, 어획물보관방법을 기입하고 서명 또는 날인합니다) 1부 2. 검사를 받고자 하는 시료 1점						수수료
						200원

4102-24B(1)                                                                  190mm×268mm

83.3.24 승인                                                             (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷쪽)

의 뢰 인	처 리 기 관
	국립수산물검사소
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