[47-D-32 위생관리자시험신청]

〔별지 제22호의3서식〕

응 시 원 서									①시험구분 ( 년도 회)			정기․임시
												필기․실기
②응시자격		위 생 관 리 자
③성 명							④주민등록번호					사 진 (3cm×4cm)
⑤주 소
⑥학 력		19 . . .부터 19 . . . 까지 ( 월)
		실습기간 : 해상 월, 육상 월
		학교 과(졸업, 졸업예정, 수료)
⑦소지면허증			해기사		명 칭					교부일
					한정면허
			기 타		명 칭					교부일
이 응시원서에 기재한 사항이 거짓으로 판명된 때에는 시험을 정지 또는 무효로 하여도 이의를 제기하지 아니할 것임을 서약하고 응시원서를 제출합니다. 년 월 일
	※ 응시번호			응시자 □
				(전화번호 )
지방해양수산청장 귀하
첨부서류 : 없음													수 수 료
													1,000원

- - - - - - - - - - - - - - - 자르는선 - - - - - - - (간 인) - - - - - - - - - - - - -

응 시 표						사 진 (3cm×4cm)
	※ 응시번호		( 연도 위생관리자)
⑩성 명				⑪주민등록번호
⑫소지면허				⑬시 험 구 분	필기 면접
19 년 월 일 지방해양수산청장 (전화번호 )

53337-35311 민                                                           190mm×268mm

91. 1. 31. 승인                                                    (인쇄용지(2급)  60g/㎡)