위    임    장

수임인 (대리인)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

위의 사람을 대리인으로 정하고 다음 사항을 위임합니다.

- 다          음 -

위 사람에게 보험계약의 해지청구 및 환급금 수령에 관한 일체의 관리를 위임합니다.

20OO 년  O 월  O 일

위 임 인                         (인)