위     임     장

대리인	주 소 :
	성 명 :
	주민등록번호 :

위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든  권한을 위임합니다.

또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다.

20  년   월   일

주 소 :
위임인 성 명 :	(인)
주민등록번호 :

※ 첨 부 서 류

1. 위임자 인감증명 1부.

2. 주민등록등본 1부.(관계가 확인 안될 경우 관계를 확인할 수 있는 호적등본)