[별지 제5호서식] <개정 2000.12.11>

(앞쪽)

위탁검사신청서	처리기간
18일
① 신 청 인	업체명 (상호)		전화번호	사무실
공 장
소 재 지
성 명		주민(법인)등록번호
②축산물 종류	□ 원유 □ 식육가공품 □ 유가공품 □ 알가공품
③구 분	□ 국내산축산물 □ 수출축산물 □ 수입축산물
④ 축산물종류	⑤ 허가 번호	⑥ 품목번호	⑦ 포장재	⑧ 포장단위	⑨ 검사 수량	⑩ 총중량 (㎏, ℓ)	⑪ 검사수수료	⑫ 검사 시료 채취량	⑬ 처리․가공 (수입)일자
단 가	금 액
⑭ 제조계획	제 호 ( 년 월 일)
가공방법 또는 성분표
기 타	보관검사시료 인수인 : 검사시료수량 :
축산물가공처리법 제12조제4항 및 동법시행규칙 제15조제1항의 규정에 의하여 위탁검사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 축산물위생검사기관의 장 귀하
※ □는 해당하는 곳에 ∨표 합니다. ①～⑭는 해당하는 곳에만 기재합니다. ※ 구비서류 : 없 음	수수료
축산물가공처리법 제41조 및 동법시행규칙 제59조의 규정에 의하여 축산물위생검사기관이 정하는 수수료

27274-09111민                                                      210mm×297mm

1998. 5. 20 승인                                                  <일반용지 60g/㎡>

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                            (뒤 쪽)

신 청 인				처 리 기 관
	신 청 서		□□□□□□□□□	□□□□□□□□	접 수
					□ □ □
					검 토
					□ □ □
					분석검사
					□ □ □
	검사성적서 통보		□□□□□□□□□	□□□□□□□□	결 재		(검사기관의 장)