[별지 제4호의5서식]

	(업 소 명) 주소 /전화번호 /전송 /담당자
	문서번호 시행일자 받 음 제 목 위탁폐기물 처리불가 통보
	귀 업소가 위탁한 폐기물이 아래와 같은 사유로 그 처리가 불가능하여 폐기물관리법 제25조의2제4항 및 동법시행규칙 제16조의3의 규정에 의하여 통보합니다. 1. 위탁 현황
		폐기물의 종류 (분류번호)	수탁량(톤)
		( - - )
	2. 처리불가 사유 : 3. 처리불가 기간 : . . . ～ . . .( 일간). 끝. 처리업소명

51318-45011일                                                    210mm×297mm

1999. 7. 20. 승인                                                (일반용지 60g/㎡)