〔별지 제29호서식〕<개정 97. 12. 2>                                           (앞 쪽)

위험물안전관리자의선임(해임)신고서						처리기간
						즉 시
설치자	①성명(법인또는기관명)				②전화번호
	③주 소
	④설 치 장 소
	⑤허 가 연 월 일
	⑥허 가 번 호
	⑦위험물의품명및최대수량	지정수량의 배
선임된 위험물 안 전 관리자	⑧성 명		⑨주민등록번호
	⑩주 소
	⑪직 무 상 의 직 위
	⑫자 격 의 종 류
	⑬자격증번호및취득연월일
	⑭선 임 연 월 일			⑮취급위험물의종류
해임된위험물안 전 관리자	성 명			주민등록번호
	주 소			선임연월일
	해 임 사 유
소방법 제20조제7항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 주민등록번호 귀하
구비서류(신임시에 한함) 1. 국가기술자격수첩(법 제20조제1항 본문에 해당하는 사람과 기업활동규제완화에관한특별조치법 제20조제1항의규에 해당하는 사람									수수료
									없 음
중 겸직할 수 있는 안전관리자의 선임을 증명할 수 있는 국가기술자격증을 가진 사람에 한함) 2. 위험물안전관리자수첩(소방법시행규칙 제17조에 해당하는 사람에 한함) 3. 위험물안전관리자를 겸직할 수 있는 관련 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류(기업활동규제완화에관한특별조치법 제29조제1항제1호 내지 제3호 및 제2항의 규정에 해당하는 안전관리자중 국가기술자격자가 아닌 사람에 한함) ※ 비고 : 기업활동규제완화에관한특별조치법 제32조제1항의 규정에 의하여 위험물안전관리자를 공동으로 선임하는 경우에는 뒷쪽의 공동으로 선임하는 위험물제조소등의 현황을 기재하고, 공동으로 선임된 위험물제조소등 허가증사본을 첨부하여야 함

21024-20111민                                                         210㎜×297㎜

97. 8. 18 승인                           `                           (신문용지 54g/㎡)                                                                          (뒷 쪽)

공동으로 선임된 위험물제조소등 현황
제조소등 명칭(상호)			전 화 번 호
대 표 자			주민등록 번호
설 치 위 치 (주소)
위 험 물 현 황	유 별	품 명	수 량	배 수
제조소등 명칭(상호)			전 화 번 호
대 표 자			주민등록 번호
설 치 위 치 (주소)
위 험 물 현 황	유 별	품 명	수 량	배 수
제조소등 명칭(상호)			전 화 번 호
대 표 자			주민등록 번호
설 치 위 치(주소)
위 험 물 현 황	유 별	품 명	수 량	배 수
안전관리를 하여야 할 제조소등의 위치도