[47-F-35 위험물운송신고]

[별지 제6호서식] <개정 92․7․15>

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃                                                                          ┃

┃                     위 험 물 운 송 신 고 서                              ┃

┃                                                                          ┃

┠───┬──────┬──────────┬───────┬───────┨

┃      │① 성    명 │                    │②주민등록번호│              ┃

┃선  박│ (또는 명칭)│                    │              │              ┃

┃소유자├──────┼──────────┴───────┴───────┨

┃      │③ 주    소 │                                                    ┃

┠───┴────┬─┴──────────┬───────┬───────┨

┃④ 선종 및 선명 │                        │⑤ 선 적 번 호│              ┃

┠────────┼────────────┼───────┼───────┨

┃⑥ 선   적   항 │                        │⑦ 총  톤  수 │              ┃

┠────────┼────────────┴───────┴───────┨

┃⑧ 운 송  구 간 │                                                        ┃

┠────────┼────────────┬───────┬───────┨

┃⑨ 선 적 지  및 │                        │⑩ 양 육 지 및│              ┃

┃   출 항 일 시  │                        │   양 육 일 시│              ┃

┠────────┴────┬───────┴───────┴───────┨

┃⑪운송하고자하는 위험물의 │                                              ┃

┃  분류, 품명, 그 수량     │                                              ┃

┠─────────────┼───────────────────────┨

┃⑫적  재  장  소  그설  비│                                              ┃

┠─────────────┼───────────────────────┨

┃⑬혼재 화물의 품명 및 수량│                                              ┃

┠─────────────┴───────────────────────┨

┃     상기 선박에 위험물을 운송코자 위험물선박운송및저장규칙 제207조의     ┃

┃   규정에 의거 신고합니다.                                                ┃

┃                                                                          ┃

┃                                   1 9     .     .     .                  ┃

┃                                                                          ┃

┃                                           신 고 인               (인)    ┃

┃     지방해양수산청장  또는                                               ┃

┃     경   찰  서   장  귀하                                               ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

4602-06-64E                                                    190mm×268mm

78.11.16 승인                                             (신문용지 54g/㎡)