[47-E-39 위험물적재검사신청]

[별지 제2호서식] <개정 92․7․15>

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┃                    위험물적재검사신청서                        ├────┨

┃                                                                │  7 일  ┃

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┃      │① 성    명 │                    │②주민등록번호│              ┃

┃선박  │ (또는 명칭)│                    │              │              ┃

┃소유자├──────┼──────────┴───────┴───────┨

┃      │③ 주    소 │                                                    ┃

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┃④선 종  및  선  명 │                    │⑤ 선 박 번 호│              ┃

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┃⑥총     톤      수 │                    │⑦ 선박의 용도│              ┃

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┃⑧선     적      항 │                                                    ┃

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⑨항   행   구   역 │                                                    │

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┃⑩선     적      지 │                    │⑪ 출 항 일 시│              ┃

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┃⑫양     육      항 │                    │⑬ 양 육 일 시│              ┃

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┃⑭운송하고자 하는 위│                                                    ┃

┃  험물의 분류 및 품 │                                                    ┃

┃  명과 수량         │                                                    ┃

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┃⑮위 험 물의 하송인 │                    │<16>위험물하수인│            ┃

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┃<17>적재장소및 설비 │                                                    ┃

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┃<18>혼 재 화 물 의  │                                                    ┃

┃    품 명 및 수 량  │                                                    ┃

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┃     상기 위험물을 운송하고자 위험물선박운송 및 저장규칙제204조제3항의    ┃

┃   규정에 의하여 검사 신청합니다.                                         ┃

┃                             년      월      일                           ┃

┃                                  신청인                (인)    ┌────┨

┃                                                                │ 수수료 ┃

┃     지방해운항만청장  귀하                                     ├────┨

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4602-06-60E                                                                    190mm×268mm

78.11.16 승인                                                              (신문용지 54g/㎡)