〔별지 제22호 서식] <개정 97. 12. 2>                          (앞면)

위험물탱크안전성능시험신청서								처 리 기 간
								2 일
설치자	① 성명(법인 또는 기관명)					② 주민등록번호
	③ 주 소
	④ 업 소 명
⑤ 위 치
⑥ 사 용 목 적
⑦ 영 제16조의 규정에 의한 저장시설의 구분
⑧ 안전성능시험의 신청종류							⑨신청탱크의 수
⑩ 탱 크 별 용 적
⑪ 탱 크 별 부 피
⑫ 최 대 사 용 압 력
소방법시행규칙 제10조의3제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 소방서장(한국소방검정공사․위험물탱크안전성능시험자)귀하
구비서류 : 없 음									수 수 료
									원

21024-19411 민                                                     210㎜×297㎜

92.  9.  1 승인                                                   (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                         (뒷면)

신 청 인			처 리 기 관
			소 방 서 장
	신 청 서	────	────→	접 수
	↑			┃
	┃			┃
	┃			↓
	┃			현 장 조 사 ․복 명
	┃			┃
	┃			┃
	┃			↓
	┃			결 재
	┃			┃
	┃			┃
	┃			↓
	┕	────	────→	허 가 증 발 급