〔별지 제23호 서식〕  <개정 96. 5. 23>                        (앞면)

위험물탱크안전성능시험자지정신청서					처리기간
					20 일
신 청 인	① 성명(기관 또는 법인의 경 우 대 표 자)			② 주민등록 번 호
	③ 주 소	(전화 : )
	④ 본 적
영 업 소	⑤ 상호(명칭)
	⑥ 소 재 지	(전화 : )
임 원	⑦ 성 명	⑧ 본 적
⑨ 시 험 의 종 류
소방법 제18조제1항의 규정에 의하여 위험물탱크안전성능시험자로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 시․도지사 귀하
구비서류 1. 별표 2의 규정에 의한 기술능력자의 연명부 1부 및 자격수첩 2. 안전성능시험장비의 명세서 1부							수 수 료
							없 음
※ 기재요령 ․ 본 적 : 법인의 경우 대표자의 본적을 기재 ․ 임 원 : 법인의 경우에 해당하며 대표자의 임원의 이름과 본적을 기재하되, 기재란이 부족할 경우 별지에 기재하여 첨부

21024-19511 민                                                        210㎜×297㎜

94.  8. 26 승인                                                   (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                          (뒷면)

신 청 인			처 리 기 관
			특별시장․광역시장․도지사
	신 청 서	━━━━	━━━━→	접 수
	↑			┃
	┃			↓
	┃			서 면 심 사
	┃			┃
	┃			↓
	┃			현 장 조 사
	┃			┃
	┃			↓
	┃			기 안 결 재
	┃			┃
	┃			↓
	└	━━━━	━━━━━	지 정 서 발 급