【별지 제1호 서식】

공 정 안 전 보 고 서 심 사 신 청 서						처리기간
신고인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소
④사업장의 명칭			⑤사 업 의 종 류
⑥사업장의소재지			⑦전 화 번 호
⑧근로자수
산업안전보건법 제49조의2의 제1항의 규정에 의하여 공정안전보고서 심사를 신청합니다. 년 월 일 사업주 (서명 또는 인) 한국산업안전공단 이사장 귀하
구비서류 : 공정안전보고서 2부				수 수 료
				수입인지(별도고시)원

321-23411 민                                                                  210㎜×297㎜

96.1.13 승인                                                                 신문용지 54g/㎡