【별지 제9호 서식】

확 인 요 청 서
사 업 장	명 칭			사 업 의 종 류
	소재지			전 화 번 호
사 업 주 성 명				주 민 등 록 번 호
심사대상 업종 또는 설비의 종류
보 고 서 심 사 완 료 일					공 사 기 간
확 인 요 청 기 간			20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
산업안전보건법 제49조의2제4항 및 동법시행규칙 제130조의6의 규정에 의하여 위와 같이 확인을 요청합니다. 년 월 일 사 업 주: (서명 또는 인) 한 국 산 업 안 전 공 단 이 사 장 귀하

321-24211 일                                                                  210㎜×297㎜

96.1.13 승인                                                                신문용지 54g/㎡